Expediente - Dr. Jorge Chang

Nombre

First

Last

Sexo Biológico

Masculino
Femenino

Edad

Fecha de nacimiento

Teléfono

Correo electrónico

Peso Máximo (Kg)

Peso actual (Kg)

Estatura

¿Cómo se enteró de mis servicios?

Método de pago preferido:

Efectivo
Tarjeta
Transferencia

Procedimiento deseado

Contacto de un familiar:

Fecha deseada para la cirugía

Familiares directos (padres o abuelos) con enfermedades como diabetes, infartos, hipertensión o cancer.

Ciudad de origen

Ciudad de Residencia (Dirección actual)

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Estado civil

Solter@
Casad@
Divorsiad@
Separad@

¿Practica alguna religión?

¿A que se dedica?

Edad a la que tuvo su primer periodo menstrual

Su periodo es regular o irregular

Reguar
irregular

Cada cuantos días tiene su periodo y cuántos días le dura

Número de Embarazos

¿Cuántos partos/cesáreas?

Método anticonceptivo que utiliza

¿Usa algún medicamento? (Especificar)

¿Ha tomado anticoagulantes?

Sí
No
No sé

Tiene o tuvo alguna enfermedad como: Cáncer, Colesterol y triglicéridos, Diabetes, Enfermedades del corazón, hipertensión, Enfermedad tiroidea, Asma o Enfermedades infecciosas (Hepatitis / VIH)

Otra enfermedad:

¿Ha tenido alguna cirugía previa?

Sí
No

Enlista las cirugías (incluya el año en que fueron realizadas)

¿Fuma cigarrillos/vape?

Sí
No

¿Consume alcohol o drogas?

Sí
No

¿Hace ejercicio?

Sí
No

Fotográfia perfil de Frente

¿Cómo año (Cuerpo)

Fotográfia perfil derecho

Fotográfia perfil izquierdo

Fotográfia perfil de Frente (Cuerpo)

Fotográfia de Derecha (Cuerpo)

Fotográfia de Izquierda (Cuerpo)

Fotográfia por detrás (Cuerpo)

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